Les filles veulent une enquête 2 ans après que leur père soit tombé de 3 étages d’une maison de retraite de Windsor

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Environ trois semaines après avoir emménagé son père dans une maison de retraite de Windsor, en Ontario, Joanne Vandereerden ne s’attendait pas à recevoir un appel l’informant que l’homme de 80 ans avait été transporté d’urgence à l’hôpital après une chute de son troisième… fenêtre d’étage.

Près de deux ans plus tard, la famille cherche toujours des réponses.

“Comment est-ce arrivé ? Nous l’avons mis là pour être en sécurité”, a expliqué Vandereerden, dont le père est décédé le lendemain de la chute.

“Cela n’aurait jamais dû arriver. Il était en excellente santé. Nous aurions pu passer encore de nombreuses années avec lui, mais ce n’est plus le cas.”

Sa sœur, Susan Dixon, a déclaré que “jamais dans un million d’années” elle n’aurait pensé que cela arriverait à leur père, James Clarke.

“C’était dévastateur”, a déclaré Dixon à CBC News.

Les filles et leur avocat attendent de savoir si l’enquête qu’elles ont demandée en septembre 2022 sera accordée.

Les enquêtes menées par la Retirement Home Regulatory Authority (RHRA), un comité composé du bureau du coroner et du service de police de Windsor, ont révélé que la maison était conforme à la réglementation et qu’il n’y avait eu aucune négligence criminelle.

Un homme est assis dehors au soleil.
James Clarke avait 80 ans lorsqu’il est décédé en mai 2022. Sa famille dit se souvenir de lui comme d’un « bon père » qui était souvent maladroit. Ils disent qu’il a travaillé pour General Motors pendant plus de 30 ans et qu’il aimait la voile. (Soumis par Joanne Vandereerden et Susan Dixon)

Même si ces enquêtes ont abouti à certaines recommandations, la famille souhaite voir des changements concrets et croit qu’une enquête du coroner est le meilleur moyen d’y parvenir. Ils envisagent également de porter plainte contre la maison de retraite.

“Le fait que cela ait pu se produire répondrait à certaines questions sur ce qui a échoué exactement dans ce processus”, a déclaré Colleen Caza, l’avocate de la famille, qui travaille avec Goldstein DeBiase.

L’avocat a déclaré qu’une enquête aiderait à mettre un terme à la famille.

Vandereerden a déclaré que Clarke avait reçu un diagnostic de démence en décembre 2021, mais qu’il en était encore aux premiers stades. En avril 2022, Clarke s’est retrouvé à l’hôpital après quelques problèmes de comportement et il avait tendance à errer.

Environ deux semaines après le début de son séjour à l’hôpital, Clarke a été transféré dans une « unité sécurisée » de la résidence pour retraités Lifetimes on Riverside, qui, selon la famille, a accueilli des personnes ayant besoin de soins de mémoire. La famille a déclaré que cela était censé être temporaire jusqu’à ce qu’une place soit ouverte dans un établissement de soins de longue durée.

Un homme est assis dehors, les bras enroulés autour de deux adolescents.
Clarke est vu sur une photo de famille avec ses deux filles. (Soumis par Joanne Vandereerden et Susan Dixon)

Peu de temps après le séjour de Clarke, a déclaré la famille, son plan de soins a été mis à jour pour inclure des enregistrements toutes les 30 minutes, y compris la nuit.

Mais une enquête montre que la nuit où Clarke a plongé jusqu’à sa mort, ces contrôles n’ont pas eu lieu.

CBC News n’a pas vu de copie de l’inspection de la RHRA, mais elle a déclaré dans un courriel que la maison avait été jugée conforme.

CBC News a obtenu une copie de l’enquête menée par le comité d’examen des soins gériatriques et de longue durée du bureau du coroner. Le rapport prévient que « les opinions exprimées ici ne tiennent pas nécessairement compte de tous les faits et circonstances entourant le décès ».

Il a déclaré que dans une interview, un préposé aux services de soutien à la personne (PSSP) en service cette nuit-là a déclaré que Clarke aurait été vu pour la dernière fois en train de dormir dans son lit à minuit le 15 mai 2022.

La lumière était allumée mais aucun bruit n’était entendu

Le rapport indique que la dernière tentative d’enregistrement du PSSP à Clarke a eu lieu à 3 heures du matin et qu’à ce moment-là, le PSSP n’était pas en mesure d’ouvrir la porte du résident avec une clé.

“La lumière dans la pièce était allumée mais aucun bruit n’était entendu”, indique le rapport.

“Le PSSP n’est pas revenu avec du soutien pour tenter d’ouvrir la porte.”

On a découvert plus tard que Clarke avait fourré quelque chose dans la serrure à clé de son unité pour empêcher les gens d’entrer.

Ils ont également découvert qu’il avait démonté sa fenêtre, y compris le mécanisme qui empêchait la fenêtre de s’ouvrir de plus de deux pouces.

“Je voulais juste ramper par la fenêtre et rentrer chez moi”

“Il pensait probablement qu’il se trouvait au niveau principal et voulait juste ramper par la fenêtre et rentrer chez lui”, a déclaré Vandereerden.

“Il est sorti par la fenêtre et a atterri sur la face. Tout dans sa tête était brisé et son crâne était fissuré.”

À 5 h 30, un membre du personnel se rendant au travail a trouvé Clarke allongé sur le trottoir devant la maison.

Le rapport du comité indique qu’il a été décrit comme « insensible, mais tremblant et manifestement blessé ». Une ambulance l’a amené à l’hôpital.

À l’hôpital, Vandereerden a déclaré que le médecin était venu et lui avait dit que Clarke avait des blessures « catastrophiques ».

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Sa fille dit qu’elle veut plus de réponses sur la mort de son père

Joanne Vandereerden décrit les blessures de son père après la chute et se demande comment cette situation s’est déroulée.

“Il avait l’air en mauvais état”, dit-elle.

“C’était vraiment grave… nous étions juste sous le choc. Et de le voir ainsi abîmé, son visage était totalement méconnaissable.”

Le rapport du Comité d’examen des soins gériatriques et de longue durée indique que « la neurochirurgie a recommandé un plan de soins conservateur » et que la famille l’a modifié en « soins de confort ».

“Il a été extubé et (…) est décédé des suites de ses blessures.”

Il est décédé le 16 mai.

Le comité estime que la mort n’était pas évitable

“En l’absence d’une surveillance constante, étant donné les défaillances de la barrière mécanique de la fenêtre en place, la mort du défunt n’aurait pas été évitée même avec un enregistrement idéal (système d’observation de la démence) et une observation directe intermittente par le PSSP comme prévu”, lit-on dans un communiqué du rapport du comité.

Le rapport reconnaît que la mort de Clarke aurait pu être évitée si un mécanisme de verrouillage de fenêtre inviolable avait été mis en place.

Il indique que divers établissements de santé ont des politiques concernant la conception des fenêtres dans les « unités périmétriques sécurisées ». Il cite la Colombie-Britannique comme exemple et affirme qu’elle a des normes pour rendre les fenêtres résistantes aux chocs et installées pour « résister à la falsification ».

Le rapport indique que ces normes ne sont pas en place dans les maisons de retraite de l’Ontario.

Dans une déclaration envoyée par courrier électronique, la directrice générale de Lifetimes on Riverside, Jaclyn Elford, a déclaré que le décès était « un incident malheureux ».

Le comité a donné au foyer une recommandation : procéder à un « examen de la qualité des circonstances » du décès, « y compris en prenant en compte la sécurité du périmètre ».

Ce que le comité a recommandé

Elford a déclaré que le foyer avait commencé l’examen et donnerait une réponse à la recommandation du comité avant la date limite du 13 avril.

“Toute leçon tirée de cet examen nous aidera à continuer d’améliorer les soins, la sécurité et le confort des résidents”, a déclaré Elford dans un courriel.

Le bureau du coroner a déclaré dans un courriel que le Comité d’examen des soins gériatriques et de longue durée avait formulé trois autres recommandations à d’autres organismes et ministères gouvernementaux.

Deux d’entre elles s’adressaient au ministère des Aînés et de l’Accessibilité et à l’ORMR et disaient qu’ils devraient « examiner la nécessité de normes de sécurité pour les maisons de retraite qui offrent des unités sécurisées. Cela devrait inclure la sécurité des fenêtres ».

Il recommande également que les patients ayant des besoins plus complexes « envisagent une réglementation appropriée (aspects physiques de l’hébergement, niveaux et qualifications minimaux du personnel, livraison des médicaments), pour améliorer la sécurité des résidents ».

Le rapport indique que pendant le séjour de Clarke, l’établissement, qui a une capacité d’accueil de 136 résidents, est doté d’un personnel de nuit composé d’une infirmière flottante, d’un PSW flottant et d’un PSW dédié à l’étage de Clarke.

Un porte-parole du ministère des Aînés et de l’Accessibilité a répondu à une demande de commentaires sur les recommandations.

“Comme l’ORMR a le pouvoir d’établir des politiques et des procédures qui répondent aux recommandations du rapport, elle est la mieux placée pour y répondre”, a déclaré un porte-parole.

Le Comité d’examen des soins gériatriques et de longue durée a également donné une recommandation au ministère de la Santé et à l’Association des hôpitaux de l’Ontario, affirmant que lorsque des patients atteints de démence sont envoyés dans des maisons de retraite, « les décideurs doivent tenir compte du fait que ces résidences n’offrent pas de soins pour la démence ou de gestion comportementale. services et ne disposent pas de personnel pour cela.

Le bureau du coroner a déclaré qu’il n’y avait aucune obligation légale pour que ces recommandations soient mises en œuvre, mais que les organisations ou organismes devaient répondre dans un délai de six mois.

Aucun d’entre eux n’est encore revenu, mais ils ont jusqu’en avril.

Un homme est assis dans une pièce avec un casque.
Graham Webb, avocat et directeur exécutif du Advocacy Centre for the Elderly, affirme que la situation entourant la mort de Clarke indique un « problème systémique ». (Jennifer La Grassa/CBC)

Aucun calendrier proposé pour une éventuelle enquête : coroner

Le bureau du coroner a déclaré qu’il était difficile de savoir combien de temps il faudra avant que la famille sache s’il y aura une enquête, car “chaque cas est unique, mais toutes les informations, rapports et dossiers doivent (être) examinés pour prendre la décision”.

Lorsqu’on lui a demandé comment la maison de retraite avait été jugée conforme alors que le résident n’avait pas été enregistré conformément à son plan de soins, l’ORMR a répondu qu’il n’y avait aucune exigence dans la Loi sur les maisons de retraite qui précise « à quelle fréquence le personnel doit régulièrement vérifier les résidents ». ”

“La fréquence des contrôles ou des soins est basée sur l’accord entre le résident et le foyer en tenant compte des besoins de soins du résident et des politiques internes du foyer”, a déclaré l’ORHR.

Graham Webb, avocat et directeur exécutif du Advocacy Centre for the Elderly, a déclaré que cette situation révèle un « problème systémique ».

“La lacune réside dans la manière dont nous utilisons les maisons de retraite. Les maisons de retraite ne doivent pas être utilisées comme un substitut au système de santé, elles ne doivent pas être un système de santé privé et payant”, a-t-il déclaré.

“Nous essayons d’apporter des changements”

“Nous avons besoin d’un changement systémique dans la façon dont nous utilisons les maisons de retraite… (elles) ne devraient pas être utilisées en dernier recours pour les personnes qui ne trouvent leur place nulle part ailleurs dans le système”, a déclaré Webb.

Il souhaite qu’une enquête soit menée sur cette situation, car il estime qu’elle peut être informative et qu’elle est plus susceptible de conduire à une réforme du droit.

Vandereerden et Dixon ont déclaré qu’ils voulaient simplement s’assurer que cela n’arrive plus à personne d’autre.

“Nous essayons d’apporter des changements”, a déclaré Vandereerden.

“Nous sommes très découragés par le fait qu’il y ait autant d’obstacles, de mesures minimales et aucun véritable recours.”

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